正大同創印刷“4·4”火災事故調查報告

2014年4月4日18時10分，位于北辰區宜興埠鎮新開河北東馬道三千工業園內的天津市正大同創印刷有限公司真空鍍膜車間生產過程中發生一起火災事故，造成該公司近1000平方米廠房被燒毀，并致5人死亡、2人受傷。

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《天津市安全生產條例》等有關法律法規，2014年4月5日，成立了由市安全監管局任組長單位，市監察局、市公安局和市總工會等單位參加的天津市正大同創印刷有限公司“4·4”較大火災事故調查組（以下簡稱：事故調查組），并邀請市人民檢察院派員參加，開展事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘查、技術鑒定、調查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　（一）事故相關單位情況

　　1．天津市正大同創印刷有限公司（以下簡稱：正大同創公司）

　　正大同創公司成立于2005年5月30日，為私營企業。法定代表人：金某，實際控制人：劉某某（男，金某之夫）；注冊資金：150萬元人民幣；注冊地址：北辰區外環線東新開河北，生產地址：北辰區宜興埠鎮新開河北東馬道三千工業園內；經營范圍：包裝裝潢印刷品印刷、真空鍍膜等?，F主要從事電動自行車塑料配件鍍膜。

　　2．天津三千集團有限公司（以下簡稱：三千集團）

　　三千集團成立于1998年7月8日，為私營企業。法定代表人：周某某；注冊資金：5000萬元人民幣；注冊地址：天津新技術產業園區國際女子科技園（北辰津圍公路西）；經營范圍：以自有資金對高新技術產業、房地產業進行投資及管理，房屋租賃等。

　?。ǘ┤ЧI園及事故廠房情況

　　1．三千工業園

　　三千工業園地塊坐落在北辰區外環線東新開河北，為劃撥工業用地，使用權面積61913.15平方米，占地面積60785.96平方米，建筑面積28840平方米，由三千集團于2005年春天開始投資建設。土地所有者：天津市北辰區宜興埠鎮第十街委員會，土地使用者：三千集團。三千工業園產權單位、建設單位及實際經營單位均為三千集團。

　　2．事故廠房情況

　　發生事故的單層車間由彩鋼板搭建而成，位于三千工業園北端中軸線偏西位置，平面圖形大致為直角梯形。車間東山墻為梯形上底邊（長15米），位于該園中軸線偏西約17米處，獨立堆砌而成；車間西山墻為下底邊（長約22米），位于該園中軸線偏西約77米處，緊貼另一公司東側廠房及違法建設罩棚的山墻；車間南山墻為梯形直角邊（長60米），與另一公司廠房共用墻體；車間北側圍墻為梯形斜邊，借用的是三千工業園最北端圍墻；整體面積約1000平方米。2011年3月下旬由三千集團在三千工業園北側私自開工建設，同年6月搭建完成，并于當年7月出租給正大同創公司，作為生產車間使用。雙方簽訂了租賃合同及安全生產管理協議書。該廠房不在原工業園審批驗收范圍之列，且未申報任何相關審批手續，屬于違法建設的建筑物。

　　二、事故發生經過及滅火救援情況

　　2014年4月4日18時許，正大同創公司侯某某在向塑料配油槽（規格約為：長1米、寬0.4米、高0.6米）內傾倒溶劑汽油調制電鍍油過程中，槽內過濾網（過濾網包裹鐵架）附近油蒸汽發生燃燒，引燃槽內混合油及周圍可燃物，隨后火勢在廠房內迅速向四周蔓延。侯某某與韓某某等人使用滅火器滅火未果后撥打火警電話，18時19分，市119指揮中心接到報警，先后調派12個消防中隊、30部消防車、200余名消防官兵趕往事故現場處置。事故造成徐某某（女、44歲）、王某（女、42歲）、郭某某（女、47歲）、張某（女、42歲）、羅某某（女、20歲）5人死亡；韓某某、韓某某2人受傷。

　　三、事故原因和性質

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　　據公安消防部門認定：塑料配油槽積聚的靜電產生電火花引燃可燃油蒸汽是造成這起火災事故的直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1．正大同創公司沒有建立健全、更沒有落實安全生產責任制、安全管理制度、安全操作規程，工作人員混合物料無章可循；未對員工進行安全知識培訓，從業人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力，致使從業人員無法及時、有效逃生；未為從業人員提供防靜電服，使用容易產生靜電積聚的塑料容器作為配油槽，且未采取防靜電和導除措施；使用不符合消防安全規定的廠房，物料混合位置設置不合理，阻礙消防逃生通道，致使傷亡人數擴大。

　　2．三千集團片面追求經濟效益，違法建設廠房，并將違法建設的廠房出租給不具備安全生產條件的正大同創公司，租而不管；不按照消防部門審批的二級戊類廠房招商，招商引進的約半數以上企業廠房火災危險性為丙類，致使該工業園防火等級上升，且未按照國家消防法律法規配置消防安全設施、消防安全環形通道，消防安全管理缺失。

　　3．北辰區宜興埠鎮人民政府開展打擊“雙違”（違法占地、違法建設）工作不力，日常巡查、檢查不到位，對轄區三千工業園內2011年違法建設行為失察，在2013年開展綜合治理“雙違”專項活動調查摸底中未盡職盡責，對存在近2年的違法建設廠房未及時發現并拆除，致使存在消防安全隱患的違法建設廠房長期使用；消防安全檢查不到位，對三千工業園違法招商火災危險性戊類以上企業、消防安全設施和消防安全環形通道未設置等火災隱患未能及時發現并消除；未組織對正大同創公司進行過安全檢查，對企業內部管理混亂，相關人員沒有經過安全生產教育培訓等問題未能及時督促整改。

　　4．北辰區城市管理綜合執法局宜興埠執法隊未嚴格按照《天津市城市管理相對集中行政處罰權規定》（津政令第111號）要求認真履行對未經規劃部門許可的違法建設行為監督檢查及實施處罰的職責，日常監督檢查不到位，對三千工業園內2011年違法建設行為失察；對轄區內違法建設巡查不到位，對長期存在的違法建設廠房未能及時發現和責令拆除，致使正大同創公司長期使用違法建設廠房從事生產經營活動。

　　5．公安北辰分局宜興埠派出所對正大同創公司消防安全監督、檢查工作組織不力，對正大同創公司存在的消防安全隱患排查不徹底，對檢查發現的問題督促整改不到位，未及時向宜興埠鎮人民政府和北辰區公安消防支隊報告有關問題，致使正大同創公司消防安全隱患長期存在。

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